发布日期：2026-02-14 23:42 点击次数：103
*仅供医学专科东谈主士阅读参考
深爱临床细节，不应盲目降压
撰文：张泰胜
高血压作为全球规模内导致牺牲的主要身分，据估算，全球约有14亿成年东谈主（其中女性占20%，男性占25%，年岁均在18岁以上）受到高血压的困扰[1]。
关于许多高血压患者来说，“按期吃药，血压却依然铁心不好”是常见的困扰。这背后，可能并非药物无效，而是避讳着一些容易被忽略的原因。本文将联结信得过病例，揭示临床中导致血压难控的三大“幕后推手”，匡助您翻开诊疗想路。
一、深爱肾血管超声在高血压中的筛查
个东谈主信息：患者男性，56岁。
病史简介：因“胸闷、1周”入住我院心血管内科，病情踏实后，因存在弥远2型糖尿病病史且血糖铁心欠佳，转入内分泌科。有高血压病史10年，弥远服用硝苯地平铁心血压，具体血压铁心思况概略。
自身想着铁心血压踏实后推敲出院，转入后延续沿用内科的降压决策（缬沙坦胶囊1# qd）。然则，在转入后，笔者不雅察到患者血压铁心后果欠佳，血压值抓续在160-180/90-100mmHg之间波动，即便加多缬沙坦胶囊的剂量，血压铁心思况亦未见明显改善。
在查房经由中，主任提倡了一个重要性问题：“是否依然完成了对肾脏血管的超声查验？”笔者迅速毅力到了一个潜在的问题，并随后对双侧肾脏血管进行了超声查验（图1）：
图1 双肾动脉存在短促可能性极大（完善上腹部CT已舍弃囊肿出血）
革新降压决策后，患者血压稳步下跌，铁心后果权贵。然则，在建议患者进行进一步的肾血管查验时，由于个东谈主身分，患者未能延续接管查验及调节。
细节重心：
在2型糖尿病的群体血压铁心中，我国相应共鸣指出[2]：
1）首选战略为期骗（ACEI）或血管垂死素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；
2）其次是接纳钙通谈拦截剂（CCB）。
亦然基于此种考量，心血管内科起先了ARB类药物进行血压铁心，然则，肾动脉短促被以为是继发性高血压的一个宽阔成因。早在1978年，Grüntzig等东谈主初次报谈了全球首例肾动脉短促的介入调节案例，并提供了术后血压及肾功能改善的干系数据[3]。
肾血管性高血压，其成因主要为肾动脉短促，多见于儿童及青丁壮高血压患者，其病理生理机制波及两个方面[4]：
1）血管短促导致外周阻力加多，进而引起动脉血压升高，尤其是舒张压的权贵升高；
2）肾血液灌输量的减少激活了肾素-血管垂死素系统（RAS），导致血管缩小和水钠潴留，进而引起血压升高。
针对由肾动脉短促引起的高血压患者，当今的调节原则是根除原发病灶并缩短血压。大无数患者在接管介入调节或外科手术后，血压概略收复至正常水平或至少部分缩短。笔者建议临床中关于有高血压的患者，不应该忽略对肾血管超声的筛查。
二、肥壮背后，开云app下载不仅仅减肥即可
病例信息：患者女性，51岁。
主诉：口干、多饮3年，头晕1天。
病史简介：患者有2型糖尿病病史3年，弥远铁心欠安；1天前头晕，测得血糖 21.3mmol/L入住我科。
相关节痛病史10余年，弥远不模范使用激素及镇痛药物处理；有高血压病史2年，弥远使用 1片 qd调节。
躯壳查验：血压173/94mmHg，BMI 29.11kg/m2，腰身92cm，朔月脸，动作微小，双下肢轻度凹下性水肿。
Karnofsky功能现象评分：100分（能正常行径，有细微症状及体征）；肌力评价：5级（正常）；多血质形貌：0分；锁骨上窝脂肪垫：2分；背部脂肪垫：2分；多毛：0分；紫纹：0分。
会诊推敲：医源性库欣概括征，代谢概括征。
医源性库欣概括征是临床弥远使用激素导致的医源性疾病，尽管在临床中推崇存诸多一样（表1），然则却与病感性库欣概括征有实在质的不同。
表1 库欣概括征临床推崇[5]
弥远期骗糖皮质激素导致的代谢芜乱，其中枢问题在于胰岛素抵触，然则临床中诸多患者关于激素的领路不及，往往将这类药物调理界说为“镇痛剂”。
相较于原发性高血压，库欣概括征患者的高血压具有明确的病因，并伴有该概括征私有的临床推崇。不同庚岁段的库欣概括征患者推崇出的高血压特征亦有所互异。由库欣概括援引起的高血压宽泛推崇为签订性，即对降压药物的响应欠安，往往需要合股期骗两种或以上不同类别的降压药物[6]。
关于库欣概括征患者，若无禁忌症，首选的抗高血压药物应为ACEI或ARB。若血压未能达到调节指标，应依据患者是否伴有低血钾症，推敲阔别添加盐皮质激素受体拮抗剂或钙通谈拦截剂以协同降压。此外，利尿剂、β-肾上腺素能受体拦截剂以及α-肾上腺素能受体拦截剂亦可作为库欣概括征患者的备选抗高血压调节决策[7]。
临床大夫需对患者所诉的“镇痛剂物”进行缜密鉴别，可疑库欣概括征的患者应深爱躯壳查验。
{jz:field.toptypename/}三、不是每个东谈主王人能作念到按期服药
在临床施行中，恪守性是一个频频出现的倡导，齐集于日常的诊疗经由。具体而言，服药恪守性指的是患者除名医嘱进行药物调节的严格进度。恪守性欠安宽泛推崇为患者漏服或拒却服药、不按照医嘱革新剂量、以及松弛遴荐服药的期间和睦序[8]。
高血压作为一种慢性疾病，其病程漫长，患者在大部分期间里需在病院外进行自我监测和药物调节，因此患者的恪守性，对小心并发症的发生具有决定性影响[9]。
在随访、问诊时许多患者暗示有在按期服药，但这种暗示确切确凿吗？
在现时东谈主口老龄化的配景下，许多家庭仅由两位年父老相互扶抓，以致仅有一位老年东谈主独自糊口，领路功能贫寒成为这一老年群体所濒临的主要问题。该群体中的老年东谈主常出现服药渐忘气象，即服用一次药物后，健忘后续的服药筹画，巧合以致导致一语气数日未摄入任何降压药物。
因此对老年患者进行病史网罗时，注意推敲是否端正按期服药及有无漏服情况短长常必要的。
参考文件：
[1] Manosroi W， Williams GH. Genetics of Human Primary Hypertension: Focus on Hormonal Mechanisms. Endocr Rev. 2019 Jun 1;40(3):825-856.
[2] 中华医学会糖尿病学分会糖尿病与肥壮学组，中国高血压定约.成东谈主2型糖尿病的高血压解决中国各人共鸣[J].中华糖尿病杂志，2025，17(6):667-679.
[3] 李建平，李昱熙.肾动脉与高血压[J].心血管病学进展，2024，45(3):193-195.
[4] 马延军，董云翔，贺毅.临床肾性高血压的会诊和调节[J].中国医学立异，2024，21(01):179-184.
[5] 中华医学会内分泌学分会，库欣概括征各人共鸣(2011年)[J]，中华内分泌代谢杂志，2012，28(2):96-102
[6] 张波，陶红，陆召麟，等.库欣概括征高血压临床特色的推敲[J].中华内分泌代谢杂志，2002(01):9-12.
[7] 余振球，缪想斯.库欣概括征的会诊与调节[J].中国乡村医药，2025，32(05):5-9
[8] 李童云.2型糖尿病患者降糖药物调节恪守性的影响身分推敲[J].中国当代药物期骗，2011，5(21):14-15.
[9] 张新江，卢秀华.高血压、高血脂病患者药物调节恪守性影响身分的访问分析[J].中国医疗前沿，2009，4(03):107-108.
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